黄平县城乡居民基本医疗保险政策宣传资料

黄平县城乡居民基本医疗保险政策宣传资料

1.什么是城乡居民基本医疗保险制度？

答：城乡居民基本医疗保险制度，是将原城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)两项制度，整合为城乡居民基本医疗保险制度，简称“城乡居民医保”。这是一项由政府组织实施，以个人缴费与财政补助相结合的方式筹资，为城乡居民提供基本医疗保障的一项重要民生保障政策。

2.城乡居民基本医疗保险参保人员范围是什么？

答：除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。包括：城乡居民、未在户籍地参保的异地常住人口、在校大中专学生、新生儿、非从业的港澳台同胞和外籍人员等。

3.如何参加城乡居民基本医疗保险？如何缴费？

答：首次参保的城乡居民，应提供有效证件到居住地村委会（代收代办）或社区居委会或乡镇街道社区社保服务中心或医保经办窗口、税务窗口办理参保登记。

办理了参保登记的城乡居民可通过以下途径缴纳个人参保费用:

（1）可自行到税务机关办税服务大厅窗口缴纳；

（2）可通过黔东南州医疗保障局微信公众号-我的服务-城乡居民医保缴费；

（3）可通过微信-城市服务-贵州社保缴费服务-城乡居民医保缴费；

（4）可通过支付宝内的市民中心-社保-城乡居民医保缴费；

（5）可通过云闪付-社保缴费-城乡居民医保缴费；

（6）可自行到指定的商业银行(如：贵州银行、贵阳银行、工行、建设银行、农村信用社等)网点或通过其APP进行城乡居民医保缴费；

（7）可交村(居)委代办人员集中代收，由代办人员通过黔东南州医疗保障局微信公众号、手机微信或到各商业银行网点或当地税务大厅统一缴纳。

4.城乡居民基本医疗保险的筹资标准和缴费时间规定？

答：城乡居民基本医保的筹资分为个人缴纳与财政补助部分，具体金额每年根据省局相关文件确定。2022年度我省城乡居民基本医疗保险个人缴费标准320元。对于特殊群体实行参保资助政策，对具有多重特殊困难群体身份属性的人员，按照就高不就低，不重复享受的原则资助，资助数额不超过年度个人缴费标准。特殊困难群体个人只需缴纳扣除财政资助后的个人参保自缴部分。缴费时间分为集中征缴期和零星征缴期。2022 年集中征缴期为2021年9月底至 2022年3月 31日；零星征缴期为2022年4月1日-2022年12月31日。除特殊困难人群外，在零星征缴期缴费的普通人员，需要缴纳个人部分和财政补助部分之和（即2022年需缴纳900元），并从缴费之日起60日后（不含60日）才能享受居民医保待遇。

5.新生儿如何参加城乡居民基本医疗保险？

答：在新生儿出生的90天内凭户籍登记信息到居住地村委会、社区居委会或乡镇街道社区社保服务中心及医保经办窗口办理参保登记并缴费的从出生之日起享受城乡居民医保待遇。出生之日起90日后（不含90日）参保缴费的，按当年个人缴费部分和政府补助部分之和缴纳参保费用，并从缴费之日起60日后（不含60日）才享受居民医保待遇。

6.哪些人群参加城乡居民医保享受资助参保政策？资助标准是多少？

答：2022年国家对特殊困难人群进行分类参保资助标准为：脱贫人口（原建档立卡贫困人口）个人缴费按每人每年140元标准资助；低保对象个人缴费由医疗救助基金按每人每年140元的标准资助。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者个人缴费按每人每年 60 元的标准资助；计生“两户”、计生特殊家庭成员个人缴费由财政全额资助；特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人视同特困人员管理）、二十世纪六十年代初精减退职老职工、优抚对象、肇事肇祸精神障碍患者的个人缴费由医疗救助基金全额资助。

7.征缴期内和征缴期外城乡居民基本医保医疗待遇享受权益有何不同？

答：集中征缴期内缴纳 2022年度城乡居民医保费的，从 2022年 1 月 1 日起享受城乡居民医保待遇。未在集中征缴期内缴纳 2022 年度城乡居民医保费的，从缴费之日起 60 日后（不含 60 日）享受城乡居民医保待遇。

8.参加城乡居民医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

答：报销待遇有：一是普通门诊报销；二是慢特病门诊报销

（含城乡居民高血压和糖尿病“两病”）；三是重大疾病报销；四是普通住院报销；五是大病保险报销；六是特殊困难人群还可以享受医疗救助。

9.城乡居民基本医疗保险住院的报销标准怎么确定？

答：我县城乡居民住院报销比例是按照乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县级定点医疗机构、州级定点医疗机构、省级及省内跨市（州）定点医疗机构、跨省及异地定点医疗机构进行分别设置的。具体报销政策分别为：

（1）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：起付线100元，报销90%；

（2）县级定点医疗机构（即州内县（市）人民医院、县（市）中医院、县（市）妇幼保健院、州民研院、州精神病院、民营定点医疗机构、）：起付线400元，报销80%；

（3）州级定点医疗机构（黔东南州人民医院、贵州医科大第二附属医院、黔东南州中医院）：起付线800元，报销65%；

（4）省级及省内跨市（州）定点医疗机构：起付线1000元，报销60%。

（5）跨省及异地定点医疗机构（含中心手工零星报销）：转诊转院起付线1500元，报销55%；非转诊转院2000元，报销30%。我县城乡居民医保住院封顶线每人每年最高支付限额25万元。

10.我县城乡居民医保慢特病疾病包括哪些病种？

答：共有74种，具体如下：1型糖尿病、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、原发性高血压（并心、脑、肾损害）、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、活动性肺结核、尘肺病理性（非工伤）、重症肌无力、帕金森病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、青光眼、慢性阻塞性肺疾病、重性精神病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、肺间质病抗纤维化治疗、血友病、强直性脊柱炎、神经系统良性肿瘤放化疗、类风湿性关节炎、高血压（无靶器官损害）、糖尿病（无靶器官损害）、肾病综合症、癫痫、甲状腺功能减退、哮喘（支气管哮喘）、慢性活动性肝炎、慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）、风湿性关节炎（参照省规定的类风湿性关节炎标准执行）、关节病（髋、膝）、精神病、活动性结核病、肺心病、心肌病（扩张性心肌病除外）、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、慢性血细胞减少、痛风、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、白血病、儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

11、我县城乡居民医保慢特病门诊报销政策是怎么确定的？

答：我县城乡居民医保参保人员患基本医疗规定的慢特病病种即可享受报销政策待遇，其具体标准为：

（1）慢性病患者在选定公立定点医疗机构或三级及以上定点医疗机构门诊发生的医疗费用（检查费用除外），不设起付线，报销60%，年度封顶线2万元。

（2）恶性肿瘤放疗（重大疾病除外）、恶性肿瘤化疗（重大疾病除外）、器官移植抗排治疗、心血管介入治疗术后一年（冠心病）、白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等7个疾病列为门诊慢性病特定病种，参保人员在选定的公立医疗机构或三级以上定点医疗机构门诊医疗费用（含检查等费用）不设起付线，报销比例60%，封顶线每人每年5万元。

（3）从2022年1月1日开始，省规定的31个慢特病，其起付线150元，报销比例按照同级医院住院比例报销（即：乡镇90%、县级80%，州级65%，省级及省内跨市州60%、跨省和异地55%），参保患者患多个疾病，其年度支付最高限额为1万元。

12.我县城乡居民医保重大疾病包括哪些病种？住院报销政策怎么确定？

答：目前，我县城乡居民医保重大疾病共有25种。具体如下：0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

住院报销政策为：1.终末期肾病透析、滤过、灌流全年费用9.5万元，报销比例90%，个人自付10%；2.儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等4种重大疾病基本医疗报销80%、医疗救助20%；3.除终末期肾病、儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等5个病种外，其余病种基本医疗报销80%，个人自付20%；重大疾病在省规定的费用标准及临床路径范围内是不受诊疗目录和药品目录限制的，即不分保内和保外项目，全部纳入报销。

13.城乡居民医保患者省外住院如何办理转诊转院手续？

答：如何办理转诊转院手续：

（1）由省内定点医院转诊转院到省外定点医院住院的，需由省内定点医疗机构出具转诊转院疾病证明，由参保人员或家属向参保地经办机构申请备案，符合转诊转院条件的，报销待遇按转诊转院待遇政策享受，不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。

（2）在省外定点医院直接住院的，需在入院后5个工作日内凭入院记录或疾病证明书向参保地经办机构申请备案，符合转诊转院条件的，报销待遇按转诊转院待遇政策享受。不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。可以通过电话报备。

（3）省、州有新规定的按新规定执行。

14.办理转诊转院备案和未办转诊转院备案具体报销标准是多少？

15.什么是城乡居民大病保险？

答：城乡居民大病保险，是在基本医疗保险的基础上对参保患者住院报销基本医疗保险费用后，自付合规医疗费用达到一定金额后给予进一步保障的政策。

16.我县城乡居民医保大病保险起付线是多少？封顶线是多少？报销比例是多少？

答：（1）大病保险起付线：普通人群起付线7000元，特殊困难人群（脱贫人口、低保对象、特困人员、易返贫致贫人员等）起付线3500元。

（2）大病保险封顶线。大病保险没有封顶线，自付合规费用达到起付线标准以上的部分，都可以按照大病保险报销分段比例报销。

（3）大病保险报销比例。城乡居民大病保险实行分段报销，即参保人员在一个参保年度内，其所发生的重大疾病门诊、普通住院和重大疾病住院经基本医疗报销后，个人自付合规医疗费用达到起付线标准，超过起付线标准的部分按比例进行报销。分段支付比例：普通人群：1-30000元，转诊转院：60%，非转诊转院：40%；30001以上，转诊转院：80%，非转诊转院：60%；特殊人群：1-30000元，转诊转院：65%；30001以上，转诊转院：85%；特殊人群非转诊转院按普通人员报销比例下浮比例予以报销。即1-30000元：40%；30001以上：60%。

17.什么是医疗救助制度？

答：医疗救助是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资，对患病的特殊困难人群给予医疗费用补助、资助参加城乡居民基本医疗保险的救助制度。

18.医疗救助的对象是哪些人？

答：具有我县常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的以下十类人员:

（1）特困供养人员;

（2）二十世纪六十年代初精减退职老职工;

（3）家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者;

（4）最低生活保障家庭成员；

（5）脱贫人口（原建档立卡贫困人口）中的大病患者;

（6）艾滋病人和艾滋病机会性感染者;

（7）享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人，一至六级残疾军人的按相关规定执行);

（8）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(共同生活成员人均月收入或人均年收入在当地城乡低保标准2倍之内的家庭);

（9）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者(因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费超过家庭前 12个月总收入50%以上的)；

（10）县(市)人民政府和州级以上民政部门规定的其他特殊困难人员(包括见义勇为人员、服刑在教人员未成年子女)。

19.医疗救助的范围和标准是什么？

答：符合救助条件的特殊困难人群参加城乡居民医疗保险个人缴费的全额、定额资助的部分；门诊特殊病种和门诊重大疾病就医产生的合规自付部分，参照住院标准给予救助；住院就医产生的合规费用，经基本医疗、大病保险和各类补充、商业保险等补助后个人自付合规住院费，分类按比例救助。年度最高救助限额每人每年5万元。对规范转诊的救助对象，经三重制度支付后政策政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，年度最高限额为10万元。

20.医疗救助的方式有哪几种？

答：有四种。一是资助参保；二是门诊医疗救助；三是住院医疗救助；四是重特大疾病医疗救助。

21.不纳入医疗救助结算支付范围的情况有哪几种？

答：以下情形不纳入医疗救助支付范围：

（1）因酗酒闹事、打架斗殴等违法犯罪行为所发生的医疗费用，因医疗事故、工伤事故等应由责任方承担的医疗费用，因自残、自杀、孕产期保健、美容保健、司法鉴定、劳动鉴定所产生的医疗费用;

（2）在非基本医疗保险定点医疗机构就医或自行购买药品的费用;

（3）超出基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医药费用;

（4）没有按规定参保的人员原则上不予救助(不包含当年出生的新生婴儿、处于城镇基本医疗保险等待期的人员、儿童福利机构当年接收的孤儿)。

22、国家、省有新规定的按新规定执行。

黄平县医保局窗口咨询电话：0855-3932016